1) General information / informations générales Is it your first submission for this project with the Foundation ?/ Est-ce votre première demande de subvention pour ce projet auprès de la Fondation ? Yes / OuiNo / Non Main investigator / Investigateur principal Name/Surname - Nom/Prénom Your email / Votre e-mail Co-investigator / Co-Investigateur Name/Surname - Nom/Prénom Centre /Hôpital City and country /Ville et pays Telephone 2) Research project/ Projet de recherche Project title / Titre du projet Context Originality and innovative aspects/Originalité et aspects innovants Main objective of the project/Objectif principal du projet Secondary objective/Objectifs secondaires Methodology / Méthodologie Design of the project Primary end point (linked with the main objectives) Secondary end points (linked with the secondary objectives) Expected results / Résultats attendus Complementary information / Informations complémentaires Participation of a research network / Participation d'un réseau scientifique Participation of a industry / Participation de l'industrie Other aspect to ensure the feasability of the project / Comment allez-vous assurer la faisabilité du projet ? 5 significant publication / Joindre 5 publications Requested amount / Montant demandé Has the project other sources of funding ? / Avez-vous une autre source de financement ? Yes / OuiNo / Non Has the project already begun ? / Est-ce que ce projet est déjà en cours ? Yes / OuiNo / Non Duration of the project / Durée du projet What would be the impact of the Foundation for this project ? / Quel serait l'impact de la Fondation pour ce projet ? Δ
